L'artériopathie obstructive des membres inférieurs

L’athérosclérose touche fréquemment les artères des membres inférieurs. La perfusion sanguine des tissus musculaires, nerveux et cutanés de la jambe est alors diminuée.

Symptômes :

Les symptômes varient selon l’artère touchée et le degré de diminution du débit sanguin. Parfois l’occlusion ou la sténose de l’artère est découverte de manière fortuite alors que le patient ne ressent aucune gêne. Le patient est alors dit asymptomatique.

Parfois le patient ressent une douleur qui apparait uniquement à la marche. Il est alors définit comme claudicant. La claudication est une crampe musculaire résultant d’un manque d’apport en oxygène lors de l’effort. Le patient doit stopper son effort pendant quelques minutes le temps que la crampe disparaisse avant de pouvoir reprendre son activité. Suivant l’artère touchée la crampe peut se situer au niveau de la fesse, de la cuisse, du mollet ou du pied.

Parfois la chute du débit sanguin est tellement importante que les tissus de la jambe manquent d’oxygène et de nutriments même au repos. Le patient présente alors des douleurs du pied. Ces douleurs apparaissent principalement lorsqu’il est en position allongée car la force de gravité n’aide plus le sang à descendre au pied. Le patient est typiquement réveillé la nuit par ces douleurs et doit alors mettre les pieds en bas du lit ou marcher pour qu’elles disparaissent. Dans les stades avancés la peau souffre tellement du manque de sang que des plaies peuvent apparaître. Celles-ci ne peuvent pas cicatriser car le sang n’amène plus assez de nutriments pour la guérison. Ces plaies peuvent parfois s’infecter, le stade ultime étant la gangrène. Les douleurs au repos et les plaies qui ne cicatrisent pas sont définies comme l’ischémie critique.

Diagnostique :

L’examen clinique permet souvent de suspecter une artériopathie obstructive du membre inférieur. Le membre est froid, pâle et les pouls ne sont pas palpables. Une comparaison de la tension artérielle au niveau du bras et de la cheville permet de poser le diagnostic avec certitude.

Si les symptômes sont assez importants pour envisager une intervention, un bilan des artères des jambes est réalisé chez l’angiologue par un ultrason et mesure des pressions artérielles au niveau du pied. Souvent pour pouvoir planifier l’intervention un scanner ou une IRM seront effectués en complément par le radiologue.

Indications opératoires :

Il n’y a pas d’indication opératoire chez les patients asymptomatiques hormis dans de rares situations.

En cas de claudication l’indication opératoire dépend du handicap ressentit par le patient. Il est généralement admis qu’il y a lieu d’intervenir si le patient ne peut pas marcher plus de 200 mètres sans s’arrêter. Cependant si le patient peut marcher plus de 200 mètres mais juge que le handicap ressentit justifie la prise de risque d’une intervention, celle-ci peut être discutée avec le chirurgien. Un traitement conservateur par entrainement à la marche, sous supervision d’un angiologue, peut parfois suffire à augmenter le périmètre de marche et ainsi éviter une intervention.

En cas d’ischémie critique, la viabilité de la jambe étant en jeu, il y a toujours une indication opératoire.

Techniques opératoires :

Deux techniques sont à disposition. La technique dite chirurgicale ou ouverte et la technique endovasculaire.

La technique chirurgicale consiste à aborder l’artère malade par des incisions cutanées pour soit la nettoyer en enlevant directement la plaque d’athérosclérose, soit la court-circuiter en réalisant un pontage. Un pontage consiste à remplacer l’artère malade par un segment de tuyau synthétique, appelé prothèse, ou par une veine. La technique ouverte a l’avantage de présenter de très bons résultats sur le long terme. Elle présente le désavantage de nécessiter des incisions cutanées, parfois importantes, rendant le risque opératoire immédiat et la convalescence plus conséquents que pour la technique endovasculaire.

Illustration : revascularisation d’un segment artériel occlus par pontage

La technique endovasculaire consiste à aborder l’artère malade en passant par l’intérieur des artères. Une ponction trans-cutanée est réalisée au niveau d’une artère saine, normalement au niveau du pli inguinal, et un fil métallique appelé guide est passé jusqu’au travers de l’artère malade. Des ballonnets vont être passés sur ce guide et dilatés au niveau de l’artère malade pour la ré-ouvrir. Si cela ne suffit pas un petit ressort métallique appelé stent sera déployé dans l’artère afin de la maintenir ouverte. Cette technique a l’avantage d’être peu invasive. Elle peut même être effectuée sous anesthésie locale en ambulatoire. Elle présente par contre de moins bon résultats sur le long terme que la chirurgie ouverte et nécessite donc de plus nombreuses ré-opérations.

Illustration : ballonnet et stent

Dans certaines situations les deux techniques peuvent être mélangées, c’est la technique dite hybride.

Chaque patient est unique et le choix de la technique chirurgicale doit se faire en fonction de la topographie des lésions, de l’état de santé du patient et de ses attentes. Ce sont le patient et le chirurgien qui vont décider ensemble du choix de la bonne technique.